北京中科刘文斌 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/201215/8498274.html医案五十二
本周与您分享的医案是：“古方不能治今病”实谬也——经方原方治愈反复胸骨上段发堵、胸闷、伴心悸、全身乏力2个月案
关键词:柴胡加龙骨牡蛎汤证；小柴胡汤证；桂枝甘草龙骨牡蛎汤证；风引汤证
吴某，女，44岁。初诊日期：年6月20日。
主诉：一走路则诱发胸骨上段发堵、胸闷，伴随心悸、全身乏力2个月，加重3天。
现病史：患者于2个月前出现走路后胸骨上段发堵、胸闷，伴随心悸心烦、全身乏力，亦可因劳累、噪声诱发，症状常常持续24小时后方可缓解。多医院、医院，均罔效。但居家少动，以防诱发。最近3天症状加重，持续难以缓解，为求诊治，就诊于我处。
刻下症：胸骨上段发堵、胸闷，心悸心烦，无喜手按，易受惊吓，全身乏力，晨起口苦。烘热汗出，对冷热较为敏感。眠差，噩梦纷纭，晚上9点上床休息，11-12点方可入睡，凌晨4点即醒。大便1日1次，成形，小便可。
查体：舌淡红，苔厚腻，脉弦。
方证辨证
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”笔者临床体会到柴胡加龙骨牡蛎汤的方证是：易受惊吓，胸满心悸，胸腹悸动，头晕口苦，身重乏力，大便偏干，舌苔厚腻。主要方证为易惊，烦躁，口苦，癫痫，即桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，小柴胡汤证，风引汤证。本案患者胸骨上段发堵、胸闷，心悸心烦，无喜手按，易受惊吓，全身乏力，晨起口苦。烘热汗出，舌苔厚腻，脉弦。符合柴胡加龙骨牡蛎汤的方证，故方证辨为柴胡加龙骨牡蛎汤证。
诊断与治疗
诊断：胸痹柴胡加龙骨牡蛎汤证。
治疗：方用柴胡加龙骨牡蛎汤。
柴胡16g，生龙骨6g，煅牡蛎6g，党参6g，
茯苓6g，磁石6g，黄芩6g，清半夏9g，
生姜6g，大枣8g，桂枝6g，生大黄4g（后下）。
7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。
二诊：患者诉服药2剂后胸骨上段发堵基本已愈，心悸好转20%，晨起口苦减轻，仍症见胸闷，全身乏力，稍怕热，舌淡红，苔厚腻。
治疗：续进原方，生大黄改为6g。
5剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。
三诊：患者诉服药4剂后，胸骨上段发堵已愈，胸闷、全身乏力、心悸已愈，服药5剂后口苦已愈，易受惊吓好转。
按语
按语：《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。柴胡（四两）龙骨黄芩生姜（切）铅丹人参桂枝（去皮）茯苓（各一两半）半夏（二合半，洗）大黄（二两）牡蛎（一两半，熬）大枣（六枚，擘）上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。”此方主治烦惊、癫狂痫诸症，或言：心主神明，此“惊”为心脏之惊，试析之。《素问·金匮真言论篇第四》说：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝，其病发惊骇……”可知心虽可主惊，肝病亦可为惊骇。又《伤寒论·辨少阳病脉证并治第九》说：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”故柴胡加龙骨牡蛎汤证实为少阳中风误下之证，其邪虽已入阳明而三阳俱见，然以少阳痰热为主。日本著名汉医学家丹波元简《伤寒论辑义·卷二·辨太阳病脉证并治中》引张璐言：“此系少阳之里证，诸家注作心经病，误也。盖少阳有三禁，不可妄犯。虽八九日过经下之，尚且邪气内犯，胃土受伤，胆木失荣，痰聚膈上，故胸满烦惊。惊者，胆不宁，非心虚也……”故柴胡加龙骨牡蛎汤证为少阳变证无疑。
清·钱潢《伤寒溯源集·卷之七·少阳全篇》说：“八九日，经尽当解之时也。下之，误下之也。胸满，误下里虚，邪气陷入也。烦者，热邪在膈而烦闷也。惊者，邪气犯肝，肝主惊骇也。小便不利，邪自少阳而入里，三焦不运，气化不行，津液不流也。谵语，邪气入里，胃热神昏也。一身尽重，《灵枢》谓脾所生病也。不可转侧，足少阳胆病也。”钱氏详解经文，示人以病机。民国·彭子益《圆运动的古中医学·伤寒论方解篇》说：“少阳被下，胆经逆则胸满、烦惊、谵语，脾土伤则湿生，尿短，身尽重。柴胡、半夏、人参、姜、枣疏降胆经，茯苓、桂枝疏利土湿，铅丹、龙牡镇敛胆经，大黄泄胸下停积之相火化生之热与土气中瘀住之热也。”柴胡加龙骨牡蛎汤功在敛降胆经，泻热除湿。
柴胡加龙骨牡蛎汤，表里并走，补泻同行，通涩齐施，似参差杂乱之方，恐非仲师旧方。然观其方药组成，知全方由小柴胡汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、风引汤三方加减而成。此汤之方证亦可由此而推知，依小柴胡汤条下“心下悸，小便不利”而入茯苓，“胁下痞鞕”加牡蛎，又桂枝甘草龙骨牡蛎汤主治烦躁，《伤寒论今释·卷三》引吉益东洞《药征》：“龙骨主治脐下动，旁治烦惊失精；牡蛎主治胸腹动，旁治惊狂烦躁。”而风引汤“除热癫（有版本为瘫）痫”。故柴胡加龙骨牡蛎汤可治心悸，心下硬满，心烦躁动，胸腹悸动，惊狂痫证……验之临床，每获奇效，当为仲师原方。
综合以上论述，笔者临床体会到柴胡加龙骨牡蛎汤的方证是：胸胁苦满或胸闷，口苦，易惊，心悸亢进，夜梦多，易醒，身动乏力，腹胀，便秘，脉弦或细数。主要方证为易惊，烦躁，口苦，癫痫，即桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，小柴胡汤证，风引汤证。本案患者胸骨上段发堵、胸闷，心悸心烦，无喜手按，易受惊吓（胸满烦惊），全身乏力，晨起口苦。烘热汗出，舌苔厚腻，脉弦。符合柴胡加龙骨牡蛎汤的方证，故投之以疏利肝胆、安神定惊。
方证总结
柴胡加龙骨牡蛎汤的方证是：胸胁苦满或胸闷，口苦，易惊，心悸亢进，夜梦多，易醒，身动乏力，腹胀，便秘，脉弦或细数。主要方证为易惊，烦躁，口苦，癫痫，即桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，小柴胡汤证，风引汤证。
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何庆勇教授简介
何庆勇，字鹏伟。博士，主任医师，博士研究生导师，仲景国医导师，中华中医药学会中青年创新人才，北京市科技新星。现工作于中国医院心内科。
长年致力于仲景伤寒学说，笃尊经方，谨守六经，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药简而效宏，对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《金匮要略》课程授课老师，中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的提出了“类方一方证一主证”辨证新体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。
先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家项目等国家级课题11项，发表国家级核心期刊论文89篇，发表SCI文章20篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作10余部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士、硕士研究生25名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为“《金匮要略》《备急千金要方》临床研究第一人”。
国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！”国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”
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