姓名：郭XX性别：女，年龄：71岁，肇庆端州人
初诊日期：年10月8日
主诉：反复心悸胸闷伴失眠5年，加重一年。
现病史：心悸胸闷5年余，在广州、医院住院治疗，时好时坏，近一年症状加重，经人介绍来我处中医治疗。诊见：心悸气促乏力，严重失眠，每晚只能睡2小时，伴左手麻痛，睡觉时全身酸痛，夜晚口干口苦，汗多，大便2天一解，舌胖质暗红，中间裂纹，舌左侧有带状瘀斑，苔薄黄略燥，六部脉弦大。
既往病史：高血压；支气管扩张；类风湿性关节炎。
辨证：肝胆郁滞少阳，三焦失枢，气郁化火，心神逆乱
治法：和解少阳，舒畅三焦气机，清热滋阴，重镇安神
方药：柴胡加龙骨牡蛎汤加减
中药：白芍30克，牡蛎30克（先煎），龙骨30克（先煎），丹皮9克，桂枝15克，磁石30克（先煎），柴胡24克，法半夏15克，党参15克，茯苓15克，大枣10枚，黄芩9克，生姜9克，大黄6克，山萸肉30克。
共7剂，水煎服。
-10-15二诊
患者药后稍感舒适，仍时有心悸胸闷，气喘乏力，严重失眠，每晚只能睡2小时，伴左手麻痛，睡觉时全身酸痛，夜晚口干口苦，汗多，大便2天一解，舌胖质暗红，中间裂纹舌左侧有带状瘀斑，苔薄黄偏燥，六部脉弦大。
辨证：肾水虚，肝失滋养，龙雷之火离位上奔
治疗：滋养肝肾之阴，引火归元
方药：引火汤加减。
中药：山萸肉50克，牡蛎40克（先煎），茯苓15克，酸枣仁20克，熟地黄30克，白芍30克，麦冬30克，生地黄20克，巴戟15克，牡丹皮10克，五味子10克，肉桂4克。共7剂，水煎服。
-10-25三诊
患者药后胸闷心悸心慌有所缓解，进展较为缓慢，寐差依然，舌脉变化不大，考虑药属对证，继续原方案治疗10剂。
-11-8四诊
自诉药后诸证未见明显好转，仍阵发性心悸心慌，胸闷气促乏力，昨天整晚未睡，伴左手麻痛，睡觉时全身酸痛，夜晚口干口苦，汗多，大便2天一解，舌胖质暗红，中间裂纹舌左侧有带状瘀斑，苔薄黄偏燥，六部脉弦大。考虑心动悸，失眠为心阴阳均虚，投以炙甘草汤合酸枣仁汤加减调治。
处方：炙甘草30克，肉桂10克，干姜10，山萸肉30克，牡蛎30克（先煎），龙骨40克（先煎），麦冬40克，丹参30克，生地黄30克，炒酸枣仁30克，柏子仁20克，阿胶20克（烊化），人参15克（另炖），醋五味子15克，蜜远志15克，大枣15枚，盐巴戟天15克，克，火麻仁9克。共7剂。
-11-15四诊
患者诉诸证明显好转，续原方案治疗10剂。
-11-25五诊
药后症状基本消失，改服丸剂继续巩固调理。
思路
《证治准绳·惊悸恐》认为：“心悸之由，不越二种，一者虚也；二者饮也。”对于本案的顽固性心悸来说，患者中间裂纹舌，苔薄黄偏燥，应该排除“饮”，属阴虚；舌胖质暗红，左侧有带状瘀斑，脉弦大，考虑为肝胆郁滞化火，火性上炎扰心，出现心悸气促，烦闷不眠，汗多；郁火伤阴血，则口干口苦，左手麻痛，全身酸痛，大便2天一解。故予以小柴胡加龙骨牡蛎汤加减以和解少阳，舒畅三焦气机，清热滋阴，重镇安神。
二诊药后症状未见明显缓解，说明小柴胡加龙骨牡蛎汤不对症。据舌质暗红，舌苔薄黄偏燥，出现烦闷难眠，并发阵发性心悸气促，考虑为肝肾阴虚水浅，龙雷之火上炎所致，故予以引火汤加减滋养肝肾之阴，以引火归元。
可惜三诊时患者诉症状还是无明显改变，说明引火汤也不对症。突然想到“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之”、“心经之病，怔忡不寐等症，乃心血少也”。故予以炙甘草汤合生脉散及酸枣仁汤益气养心，镇惊安神。四诊时患者欣然相告：“好很多了！”
中医就是这样神奇：只要方药对症，枪响鸟落。
本人诊疗该案时，前面三诊均出现错误，是由于“六部脉大”与“心动悸”脉证不符是其一；更主要是本人诊疗过程中怕麻烦而没有遵循腹诊。《腹诊奇览》明确提到：“心动悸者，属炙甘草汤证，覆手按压而得之”。因此，以后临证时，我们还是要四诊合参为妙。
曾艺文
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