学术溯源之二十一
运用经典理论治疗老年心律失常
医院（）韩旭
指导老师胡铁城
心悸以自觉心中悸动，惊慌不安，不能自主为主要临床特征，一般以症状轻重而分惊悸、怔仲，老年罹患心悸之证，多有一定的发病基础，胡铁城主任对此有其独特认识，并积累了丰富的治疗经验。
胡铁城主任认为，高年脏衰，脏器必将衰退，如《素问，阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半也。”即脏腑阴阳随着年龄的增长而逐渐自然衰退。古云“心为五脏六腑之大主”，“五脏之伤，唯心为本”，故人之脏衰，首为心脏。究其原因，一是心主神明，二是心主身之血脉，心脏功能衰退，心气不足，心无所主；心气不足，运血无力，其他各脏腑则无以濡养，功能渐行衰退，心之本脏失养，脉行不利可有惊悸、怔仲、胸闷等，临床观察可见，老年性心脏病所占比例是最大的。
心主血脉而藏神，老年脏衰，心气（阳）不足，心血（阴）亏虚，加之其他外界致病因素影响，均可导致痰瘀阻滞心络而发生心悸。胡铁城主任认为老年心悸，以虚为主，因虚致实，临床虚实夹杂多见，无单纯实证亦无单纯虚证。心悸虽为患者自觉心内跳动，心慌不安的病证，但究其原因，不独在心，脏腑功能失调，气血阴阳虚衰，均可导致心悸。人至老年，脏气虚衰，心气不足，心血亏虚，无以自给；肝血不足，不能荣心，或木不生火；脾气不旺，生化乏源，无以养心；肺体不润，宣布失司，致心脉不畅；或痰饮内生，均可引发心悸。但老年心悸的治疗，尤当注重肺肾。肺为气之主，肾为气之根，因为老年心气虚衰。尤以肺肾两虚为本，与肺肾关系最密，《内经》的“八、七”之说，其义至明。心为离火，阳中有阴，肾为坎水，阴中有阳，两者位有上下之分，赖气机升降，使心肾交通，水火即济，阴阳互滋，而心本乎肾元，肾脏虚衰，则肾水不能上滋心阴以济心火，或肾阳不能上温心阳以鼓动血脉，或加重心脏原有之虚候，使心神不能安宁，心悸遂作。所以，胡铁城主任认为心气虚衰，毋忘补益肺肾。
王清任在《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》中指出：“心跳心慌，用归脾安神等无效，用此方百发百中。”证之临床，确有效验。老年心悸患者，有瘀血见证者较多，但纯为瘀血阻滞者较少。究其形成机理，多与脏腑气血虚衰，心气鼓动无力有关。诚如《景岳全书》所言：“凡人之气血，犹源泉也，盛则无有不滞。”故老年心悸患者瘀血的形成，多为由虚致实，而瘀血停留又可损伤人体气血，临床表现为心气不足为主，夹瘀血阻络，治疗当益气通络，选方可仿补阳还五汤意出入。如属心阳不振，鼓动无力，心悸怔仲，胸闷刺痛，唇青舌紫，畏寒怕冷，脉来缓慢，或节律不齐，则应温阳化瘀，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加丹参等活血之品。临证体会，老年心悸患者，即使临床上无明显的血瘀征象，也可在辩证用药中酌加通络之品，如丹参、当归、川芎等，对提高疗效，不无裨益。因而，胡铁城主任认为瘀血阻滞，通络还需益气。
老年心悸患者，如见到心悸心烦，夜不安眠，口干口苦，舌红，苔黄腻，脉滑者，则为痰热内扰所致，多合并有胆胃疾患。此时，痰热是主要矛盾，心脏本虚，当为次要矛盾，应以清化痰热为主，邪去方能正安，中病即止。一般多取黄连温胆汤化裁。老年心悸痰热之由，源于心气不足，心血亏虚，虚火中生，火热内郁，煎熬津液而成痰热之证。正如《证治汇补·惊怔仲》所说：“心血一虚，神气失守，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之肇端也”。《医宗必读·悸》亦云：症状示齐，总不外于伤而火动，火郁而生涎也“。所以此时当祛痰为先，痰热一旦得除，再安扶心之虚损。故而，胡铁城主任认为痰热上扰，祛邪方能安正。
胡铁城主任认为心悸不安，宁心当合重镇。老年患者，在心悸不宁的同时，常伴有难眠易醒、寐少梦多、恍惚不安等心神症状。因此，在用生地、麦冬、五味子、黄精、太子参等养心的基础上，常须选用一些宁心安神之品，心神得安，则心悸也易宁息。心血不足，心气虚衰，选柏子仁；肝血不足。无以荣心，选酸枣仁；瘀血阻滞，脉络不和，选琥珀；痰浊内阻，心神不宁，选远志；心脾不足，气郁不舒，选合欢花；心肾不交，阴阳失调，选夜交藤。老年心悸，常为多种因素夹杂而致，如是药尚难取效时，还应参入重镇之品。其中龙骨、牡蛎对痰热上扰、风火内旋者，可选择应用；灵磁石重镇安神，对老年心肾虚衰，心悸不宁颇为适合，紫石英，对心气不足之心悸疗效较佳。
病案举例
1．患者李某，男，72岁，因“阵发性胸闷、心慌2年，加重2月”入院，伴汗出，纳一般，喜进温食，时有胃脘痞满，大便稀薄，日行1～2次，寐尚可，舌淡紫，苔薄白腻，脉涩。既往有房性早搏，短阵房性心动过速，高血压2级，甲状腺功能减退，脑出血后遗症史。证属心脾阳虚、心脉瘀阻，治宜益气温阳，活血通脉。方选《黄芪建中汤》和《桂枝龙骨牡蛎汤》加减，组方：炙黄芪18g、炙桂枝8g、白芍10g、炒白术10g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g、茯苓10g、茯神10g、紫丹参18g、葛根18g、降香5g、炒枳壳10g、桔梗5g、炮姜5g、炒米仁30g、生甘草3g。七剂药后，患者述胸脘大舒；守方不变，续进14剂方后，患者主诉胸闷、心悸明显缓解，大便成形，日行一次，巩固7剂，患者出院。本证即属心脾两虚，中阳式微输运无权，是以胸阳不旷，离照失明，血脉瘀阻，黄芪建中温阳益气治其本，佐以丹参、葛根、降香、龙骨、牡蛎、茯神以活血通脉宁心以治其标，标本兼顾，诸症遂平。
按：胡铁城主任认为，中医临床治疗疾病，最根本的是调整人体的阴阳气血，使人体内部恢复到“阴评阳秘”即阴阳平衡的状态，则疾病可渐愈。人体的营和卫，皆水谷之精微之气所生成，浊者属阴，是为营气，清者属阳，是为卫气。本方组方合理，桂枝辛温，温从阳而抚卫；芍药酸寒，寒走阴而益阳，桂芍相须，姜枣相得，龙骨、牡蛎潜阳敛阴，调摄肾气，从而达到调和营卫，阳养阴，宁心安神，镇潜固涩，交通心肾，故于老年病的临床诊治中，凡见阴阳俱损，营卫不谐，平衡失调者，皆可纳入本方的治疗范畴，取得良好效果。
2．王某，男，73岁，年11月23日就诊，主诉心慌、胸闷反复五年，加重三天，伴见头晕，乏力，精神欠振，舌淡，有紫气，脉细弦有结代，有冠心病，心律失常，频发早搏病史，方拟桂枝10克，赤白芍各10克，煅龙骨30克，煅牡蛎30克（先煎），大枣3枚，紫丹参10克，炒壳10克，生姜3克，紫草10克，炙甘草8克，基础冠心病治疗不变，中药调理一周后心慌、胸闷好转，原方又加党参10克，连服两周，诸症大为改善而续服善后。
按：胡铁城主任认为，老年人肾气日渐衰弱，心主血脉，血液运行有赖心阳之鼓动，心肾阳气不足，心气鼓动乏力，则营血瘀滞，心脉失和，药用桂枝温通心阳，配白芍调和营血，炙甘草益气复脉，龙骨、牡蛎镇心宁神，配合活血化瘀之品，诸药合作，使营血调和，心脉畅通，心神安定。
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