白癜风医院有哪些 http://baidianfeng.39.net/a_bdfzlff/130904/4250130.html病例推荐
老年女性，间断胸闷、心悸2年，头晕、乏力3个月，医院，确诊几经周折。她的临床诊断是什么？
在本病例中，我们需要思考的是：
心肌梗死的概念及临床表现是什么？
急性心肌梗死的心律失常都有什么？
急性心肌梗死的并发症？
房室传导阻滞的病因有哪些？
带着这些问题，让我们一起学习以下病例。
病例简介
病史概要：患者，女性，73岁。主诉：间断胸闷、心悸2年，头晕、乏力3个月。
现病史：年6月患者因活动后胸闷、气短及咽喉部发紧来我科就诊，对症处理之后，冠脉造影发现：冠脉三支病变（累及LAD、LCX、RCA），其中前降支近段80%～90%节段性狭窄，旋支近中段95%节段性狭窄，右冠状动脉近中段85%节段性狭窄。
对患者病情评估之后，行PCI术，分别干预前降支及旋支，植入支架EXCEL3.5mm×18mm及3.5mm×28mm，患者及家属拒绝二次手术干预右冠状动脉。术后患者遵守医嘱，服用“阿司匹林，氯吡格雷，美托洛尔”等药物，胸闷症状明显缓解。
近3月来，患者无诱因出现头晕、乏力，不伴有胸闷痛、心悸等症状，休息或含服“硝酸异山梨酯”可稍缓解，遂急诊行心电图检查示“窦性心动过缓”，心室率最慢为30次/分，为求进一步诊治故收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠一般，大小便如常，体重无明显改变。
既往史：糖尿病2年，平素口服“格列齐特80mg，2次/日，二甲双胍mg，2次/日”治疗，未监测血糖。否认“高血压”病史、否认“肝炎”、“结核”等传染病病史，否认外伤史、输血史，否认药物及食物过敏史。
体格检查：T36.5℃，P48次/分，R19次/分，BP/70mmHg。发育正常，营养中等，焦虑面容，神清语利，精神智能正常，查体合作。全身未触及肿大淋巴结，皮肤黏膜无皮疹、黄染。唇红，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心尖搏动点位于左锁骨中线内侧0.5cm处，心率38次/分，律齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢无水肿。肢体感觉、肌力、深浅反射正常，双侧巴氏征、布氏征均为阴性。
辅助检查：年6月冠脉造影示：冠脉三支病变（累及LAD、LCX、RCA），其中前降支近段80%～90%节段性狭窄，旋支近中段95%节段性狭窄，右冠状动脉近中段85%节段性狭窄。分别干预前降支及旋支，植入支架。
入院后心电图示：二度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，ST-T改变。复查心电图示：三度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，ST-T改变；
心肌酶：AST20U/L，LDHU/L，CK36U/L，CK-MB8.3%。肌钙蛋白0.01ng/ml。肝肾功能、电解质、凝血系列、血尿常规等检查正常。
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
PCI术后
心律失常
二度、三度房室传导阻滞交替出现
完全性右束支传导阻滞
心功能Ⅱ级
2型糖尿病
入院治疗过程
患者入院之后再次评估患者病情，及时给予抗血小板聚集、降低血脂指标、稳定血管内皮、扩血管及抑制左室重塑等对症对因治疗，患者头晕、乏力的症状缓解不明显。及时进行心电图检查，结果提示：二度、三度房室传导阻滞交替出现，完全性右束支传导阻滞。
再次与患者及家属沟通病情，建议植入心脏起搏器，经过抗心肌缺血及植入起搏器等相关治疗，患者上述症状消失，病情趋于平稳。患者拒绝择期干预右冠状动脉病变，要求出院，遂嘱其按照医嘱用药，定期随访。
出院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
PCI术后
心律失常
二度、三度房室传导阻滞交替出现
完全性右束支传导阻滞
永久起搏器植入术后
心功能Ⅱ级
2型糖尿病
病例的疑难点及特点
本病患者以“间断胸闷、心悸2年，头晕、乏力3个月”入院，2年前冠脉造影提示冠脉三支病变（累及LAD、LCX、RCA），分别干预前降支及旋支，植入支架两枚，患者及其家属拒绝二次PCI术干预右冠状动脉。术后患者严格用药，胸闷症状明显缓解。近3个月出现头晕、乏力，不伴有胸闷痛、心悸等症，休息或含服“硝酸异山梨酯”可稍缓解，行心电图检查示“窦性心动过缓”，此次没有出现明显的胸部不适，且实验室检查没有阳性指标，心电图提示二度、三度房室传导阻滞交替及完全性右束支传导阻滞。
综合患者病史，此次是否存在由于冠脉血管的再次狭窄或原有狭窄加重导致窦房结及房室结动脉供血不足，出现严重的房室传导阻滞有待于复查冠脉造影证实。患者存在高龄、糖尿病等高危因素，退行性变导致心脏传导功能异常出现房室传导阻滞可能性大。导致头晕、乏力的原因需鉴别，心功能不全的因素亦不能完全除外。
临床提示：由急性心肌梗死引起的三度房室传导阻滞通常经积极抗栓治疗或实现冠脉血运重建后可在短时间内恢复，而房室传导阻滞由心脏传导系统退行性变导致的患者则抗心肌缺血治疗效果差，症状缓解不明显。需植入起搏器治疗后。
此类病例在临床较为多见，因右冠状动脉闭塞可引起房室结动脉缺血出现房室传导阻滞，如能进行冠脉造影检查，则可以准确地评价患者是否存在右冠状动脉的急性缺血事件，更好地鉴别房室传导阻滞是否由心脏传导系统退行性变所致，从而明确缓慢性心律失常的病因。
近期热点
如何领取AHA新版高血压指南等其他重磅研究？
AHA新版高血压指南
TRiCSⅢ研究
PRESERVE研究
1、识别下方
转载请注明：http://www.dswth.com/yfbf/11863.html
当前位置： 心悸 > 预防办法 > 她间断胸闷心悸2年之久,最后诊断显示m
