原创何金山医学界心血管频道收录于话题#猝死心电图15个
*仅供医学专业人士阅读参考
如此反常，有何蹊跷？
头晕和心悸，虽然某些时候由同一原因引起，但更多时候，还是像一个硬币的两面，分属疾病的两端，心动过缓常头晕，心动过速常心悸。遇到反常的情况，往往也会给临床带来诸多困惑。
一位84岁的老先生，近1周反复出现头晕伴眼前发黑，头晕前常伴有心悸的症状，无胸痛、无晕厥发作，追问病史，患者40余年前即有反复心悸发作，每次持续十几分钟，每年发作1-2次，近1周心悸和头晕的症状发作频率明显增多，生活受到很大影响而就诊。
患者既往高血压，否认糖尿病及冠心病史。于急诊就诊时，抓住了一张心动过速的心电图（图1），这能够解释患者心悸的原因，却无法解释头晕和眼前发黑的症状，当前心动过速时如血流动力学不稳定，可以出现头晕和眼前发黑，但这更常见于室速，患者的心动过速为窄QRS波的室上速，心室率为次/分，不是很快，貌似无法构成血流动力学不稳定的条件。
图1：患者急诊就诊时发现心动过速的心电图。
带着这些疑问和困惑，我们首先将患者收入了心内科病房，无论如何，毕竟考虑这是心内科疾病无疑。既然患者的心动过速通过普通的心电图都能记录到，说明发作频率颇高，我们立刻给患者安排了动态心电图的检查，不负所望，动态心电图记录到了很多有用的信息，比如记录到了室上速发作的过程，比如记录到了很多的长RR间期（图2），而这些长RR间期，很可能解释患者头晕的原因。
图2：患者动态心电图发现诸多异常。
动态心电图上频发的窦缓、窦停、房早不下传和交界区逸搏（图3），说明患者窦房结功能本身存在一定的问题。
图3：患者Holter上可见窦停和交界区心律。
在室上速的发作过程中，Holter清楚记录到了房早后PR间期延长诱发了心动过速（图4），说明这是一个典型的阵发性室上性心动过速，这也可患者多年前即存在反复发作突发突止的心悸是相吻合的。
现在的问题就来了，窦房结功能障碍需要植入起搏器进行治疗，而阵发性室上性心动过速则需要射频消融进行治疗，到底起搏还是射频？这是个问题。
综合来看，患者有头晕和心悸两种症状，但头晕更多见于心悸之后，很可能的解释是患者在发作室上速后，于室上速终止时发生了长时间的窦停，造成了头晕的症状，患者窦房结功能固然不好，但也是在室上速发作的基础上造成了雪上加霜的不良后果。
图4：Holter记录到室上速发作。
而现在，如果能够去除室上速的发作，就能起到挽大厦之将倾的作用，延缓或者免于起搏器的植入。于是情理之中，意料之外，对于这个伴有头晕症状的老爷子，我们安排了电生理检查+射频消融术。
术中患者进行标准的心室和心房刺激，心室刺激释放逆传递减，除外了典型的旁道（图5），心房刺激前传跳跃（图6），并诱发了心动过速（图7），心动过速发作时VA间期70ms，符合慢快型房室结折返性心动过速的诊断。
图5：电生理检查，心室刺激可见室房逆传递减，除外典型旁道。
图6：冠状窦刺激，前传可见房室结传导的跳跃现象。
图7：冠状窦刺激诱发室上速。
这里多说一句，如果我们把逆传A波的位置回去对应体表心动图，可见其V1导联的终末存在一个锐利的r’波，记住它，这是房室结折返性心动过速的典型标志（图1蓝色箭头）。
慢径区域消融，改良房室结，患者房室结传导的不应期改变明显，双径路消融成功，心动过速不再能够诱发。而术中患者心动过速刺激终止时（图8），未立即恢复窦性心律，而是30-40次/分的交界区心律，患者出现头晕症状，也基本明确了头晕的原因。
图8：室上速终止后出现长时间的窦停和交界区心律。
当然，是否在这之后患者不会再出头晕的症状，还需要更长时间的随访，但我们真心希望，我们对疾病的详细分析和认知，能转化成老先生良好的疗效。
专家简介
李学斌教授
李学斌，主任医师，医学博士，博士生导师。医院心脏中心心脏电生理室主任。长期从事心律失常的诊治工作，共完成导管射频消融术、心脏起搏器手术万例以上，最小年龄10个月，最大年龄岁。医院开展了心脏介入手术，足迹遍布除西藏以外的全国各地，并多次应邀赴朝鲜进行手术和指导工作。在国内最早进行了自动阈值夺获起搏器、三腔心脏起搏器、右室双部位心脏起搏等研究，也是目前国内完成双室起搏治疗心力衰竭最多的术者之一，并获得全国CRT技术推广普及奖。鉴于在房颤导管消融领域的成绩，获中华心电生理和起搏分会杰出贡献奖。主编主译多部学术专著，发表论文上百篇，其中SCI论文10余篇，作为主要负责人完成国家级继续教育项目心脏电生理及起搏高级研讨班讲座共20余期，“新概念心电图”20余期，为我国培养了大批心脏电生理和起搏方面的专业人才。
专家简介
何金山医师
何金山，北京大学医学部八年制博士生，师从著名电生理专家郭继鸿教授、李学斌教授，除了掌握心内科常见疾病诊治外，在郭教授和李教授指导下对心律失常、心电图及心内电生理进行深入研究，喜欢把复杂、枯燥的知识通过简单、幽默的形式表现出来。已在《医学界心血管频道》坚持专栏作者1年余，在《Circulation》，《中华心血管病杂志》，《中国心脏起搏与电生理杂志》及《中国心血管杂志》等国内外期刊发表多篇文章。
参考文献：
[1]TheonlyEKGbookyou’lleverneed(sixthedition),MalcolmS.Thaler.
[2]临床心电图学第5版，黄宛。
[3]周氏心电图学第6版，郭继鸿主译。
[4]心电图学，郭继鸿主编。
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：何金山
责任编辑：袁雪晴章丽
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