千县万医走进十堰站冠脉三支病变伴


“千县万医”专栏

十堰站

病例报告者:医院陈继舜

病例简介

患者男性,65岁。入院前3个月无明显诱因突感胸闷,伴心悸、大汗淋漓及乏力,伴颈部发紧,伴恶心欲吐,无其他不适。后反复感胸闷不适,活动时明显,医院就诊,行心电图检查,考虑“冠心病、陈旧性下壁心肌梗死”,为进一步治疗,到我院就诊。既往体健。

入院查体:血压/78mmHg,颈静脉无充盈,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心界叩诊不大,心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部未见阳性体征,双下肢无水肿。

心肌坏死标志物、脑钠肽(BNP)在正常范围。D-二聚体ng/ml。血生化示葡萄糖11.1mmol/L,余未见明显异常。

心电图检查示窦性心律,Ⅲ、aVF导联呈QS型,Ⅲ、aVF、V5~V6导联T波低平或倒置。动态心电图示平均心率60次/分,偶发室性早搏、房性早搏。超声心动图示左心房增大,升主动脉增宽,左室舒张功能减低、收缩功能稍减低,左室射血分数53%。

入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性下壁心肌梗死、劳力性心绞痛;2型糖尿病

临床诊治

入科后予阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀和贝那普利等治疗。入院第3天行冠状动脉造影检查。

冠脉造影结果提示右冠(RCA)近段显著狭窄,中段闭塞长度20mm,完全闭塞3个月及闭塞残端钝圆。左前降支(LAD)近中段重度狭窄,两端可见心肌桥,累及长度20mm,第一对角支(D1)开口近段狭窄,D型分叉病变。左回旋支(LCX)近段重度狭窄。总计SYNTAX评分24.5分,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)均为可选项,但PCI可能置入5枚以上支架。与患者家属沟通后选择PCI。

第1次PCI针对RCA闭塞病变。右侧桡动脉穿刺选用JR4.0、XBRCA指引导管,Runthrough、BMW导引导丝,左侧桡动脉穿刺行左冠造影辅助判断RCA真腔,首先应用1.25mm×15mm、1.5mm×20mm、2.0mm×20mm、2.5mm×20mm球囊预扩张(8~12个大气压),分别于病变远段至近段置入2.75mm×36mm、3.5mm×36mm、4.0mm×36mm支架3枚(12~16个大气压,10秒释放),再应用3.5mm×15mm、4.0mm×15mm高压球囊后扩张(16~20个大气压)。

术后局部血流TIMI3级,用对比剂ml。择期行第2次PCI针对LAD、D1分叉病变:选用EBU4.0指引导管,BMW(D1)、Runthrough导引导丝(LAD远段),2.5mm×20mm球囊预扩张,采用Crush术式于D1置入2.75mm×33mm支架1枚,LAD置入3.0mm×23mm、3.5mm×23mm支架2枚,采用2.75mm×15mm、3.5mm×15mm高压球囊对吻扩张(10个大气压)。出院后无明显症状。

专家点评

中医院胡奉环、赵雪燕教授指出,在治疗决策上,本例为冠脉三支复杂病变,参考SYNTAX评分选择血运重建策略是科学和客观的。

对于三支病变、SYNTAX评分23~32的患者,相关指南仍推荐CABG,原因可能在于这类患者行PCI操作难度大、围术期风险高、支架数量和对比剂用量多,近远期获益或不及CABG。然而,包括我国患者在内的东亚人群往往倾向于选择PCI。

这时如果选择PCI建议将获益/风险告知患者及家属并签署知情同意后执行。本例行PCI处理也是可行的,实践证明本患者的分次PCI治疗成功。在PCI处理顺序上,首先选择RCA是正确的,原因主要是选择RCA相对安全,鉴于RCA为闭塞病变且LAD已形成向RCA支配区域的侧支循环,如果先处理LAD,一旦LAD出现支架内再狭窄或闭塞则累及的范围涵盖了LAD和侧支,或导致致命性心肌梗死,因此开通RCA是干预LAD的前提。一旦RCA无法开通,则建议选择CABG。

在心肌桥的处理上,目前仍存在较多争议。不推荐对冠状动脉行支架置入术,CABG、外科手术干预心肌桥的获益也不确定。冠状动脉支架置入的主要风险在于冠状动脉破裂等并发症,往往导致严重不良预后。故支架置入前要仔细阅片,尽早发现冠状动脉肌桥。

因此,如果在支架置入前及早发现了心肌桥,就可以通过选择直径相对较小的支架,同时释放压力适当、谨慎后扩张,那么冠脉破裂的概率就会大大降低。此外,在无夹层情况下,还可以考虑应用药物球囊行经皮冠状动脉球囊成形术。

专家

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