《伤寒论》心悸辨治探析

心悸是指自觉心中悸动，惊慌不安，乃至不能自主的一种病症。《内经》虽无心悸的病名，但对其病机有精辟的论述。至汉朝张仲景《伤寒杂病论》始有“悸”的病名。

在《伤寒论》中涉与心悸有关的条文有10余条，其中部份条文有论无方，大部分条文有方有药，有的虽然未言“悸”的症状，但通过对条文病机的探讨及与上下文的联系，可知当有“悸”的症状，在伤寒论中，仲景首创心悸辨证论治的先河，现根据仲景所论心悸之病因病机及部位的不同，归纳以下。

1、心阳受损

此种心悸，由于发汗过量，损伤心阳而至，因其病情深浅之不同，可分为四方4症：

原文第64条“发汗过量，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。（以下《伤寒论》条文出处与之相同）本条为发汗过量，损伤心阳而心悸之轻症。以心下悸、欲得按为主证，发汗之法，原为祛除表邪而设，即便表证用汗法，亦贵在适度。如发汗不及时，病重药轻，则病邪不解；发汗过量，病轻药重，则易损伤人体正气。汗为心液，发汗过量，使心阳随液外泄，以致心阳虚损。《素问?生气通天论》云：“阳气者，精则养神。”心阳不足，心神失于濡养，空虚无主，而见心悸不宁，方用桂枝甘草汤辛甘化阳，以达温补心阳之效，原文第条曰：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”本条病机为误用火疗而致使变证，又用下法医治，是一误再误，以致心阳受损。本证中虽未出现心悸2字，但其烧针劫汗，损伤心阳之机理，与第64条大体一致，故心悸亦当为其主证之一，因其心阳虚损较重，而致心神浮越，故又见浮躁，是病较前者为重，故用药在桂枝甘草汤的基础上加龙骨牡蛎收涩、安神而止烦躁。笔者在临证进程中体会，只要捉住心阳不振之病机，灵活应用该方治悸，其效甚佳。

而原文第条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”本证则是因心阳虚损，心神浮越外亡，痰浊上扰心神而至，故除心悸、烦躁外，还可见惊狂，卧起不安等症，是心阳虚损最为严重，因此病情亦最重，本方为桂枝汤加减而成，桂枝汤中芍药酸苦阴柔，有碍于心阳之恢复，故去之。龙骨、牡蛎重镇潜敛、安定心神，因“亡阳”之证，痰浊之证易生易扰，故加蜀漆以祛之，诸药适用，共奏温通心阳，镇惊安神，兼祛痰浊之功。

至于更有甚者，则可见心阳虚欲作奔豚之症，如原文第65条曰：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”此条病机为汗后损伤心阴，心阳虚，不能镇伏下焦水寒之气，导致下焦水寒之气有乘虚上冲之势，奔豚欲作而未作，以脐下悸为主症，治宜温通心阳，化气行水，本方为桂枝甘草汤加茯苓、大枣而成。方中重用茯苓为君，利水宁心，以治水邪上逆，配以桂枝、甘草，温通心阳，助君火以镇寒水，故以大枣补脾，合甘草而有健脾助运、培土制水之功，心阳复、水饮去，则悸动可止。药虽四味，深意无穷。

2、气血不足，心失所养

心主血，血汗不足，心神失养，可致心悸，仲景所论之悸，则是里气本虚，复感外邪而至。第条曰“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”本条病机为气血不足，心失所养的证治之轻症。伤寒仅二三日，未曾误治，却见心中动悸，心烦不宁的症状，穷其缘由，必是里气本虚，复被邪扰。此种病证，心中悸，多由心脾不足、气血双亏而至。邪气扰于心中，故心中烦乱不安。治之亦用扶正祛邪，安内攘外之法，即遵守“虚人伤寒建其中”的原则，也是仲景辨证论治，不拘于先表后里的又一范例。

至于原文条曰：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”其病机同为气血两虚，更有心阴阳两虚，因此病情更加深重。外感伤寒而出现心动悸，脉结代，一定内有所因，如前所述，患者平素心脏阴阳不足，感受外邪后，正气遭到进一步损伤，心失所养，因而心动悸。心阳虚，鼓动无力，心阴虚脉道不充，故脉结代。《素问?脉要精微论》中有：“代则气衰”之说，故治以炙甘草汤滋阴养血，通阳复脉，因此炙甘草汤被喻嘉言称为：“此汤仲景伤寒门治邪少虚多，脉结代，心动悸之圣方也。笔者在临证进程中体会，只要捉住气血不足，阴阳两虚的病机，随证加减，每多效验。

3、水饮内停

根据邪阻部位之不同，又可分为水阻胃阳，脾胃阳虚、肾阳虚衰三条。

原文第条曰：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，欲治其厥。不而，水渍入胃，必作利也。”其病机为水阻胃阳，邪在中焦。在外感病的病程中，出现手足厥冷而心下悸，是由于胃阳不足，不能化饮，水饮停滞胃脘而至。中焦阳气被水饮所遏，不能布达四末，则手足厥冷；水气凌心，则心下悸。治水当先用茯苓甘草汤温胃化饮。

原文67条曰：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”更有原文82条曰：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此二条皆为本应发汗，却误用涌吐或泻下的方法，或汗不得法，因此损伤人体正气。如67条为损伤脾胃阳气，则致使脾阳虚弱，脾失运化，水饮内生，或水饮失于脾土制约，而致使水饮上冲；如病更深重，则由脾及肾；即如82条则为损伤少阴之阳，肾阳虚衰，无力温化制约水饮，则使水邪内生，进而致使水邪逆流横溢，泛溢周身，水气凌心，则为心下悸，故治予真武汤，苓桂术甘汤及真武汤亦正合“病痰饮者，当以温药和之”之义，然因病情轻重有异，故亦有苓桂术甘汤及真武汤之不同。苓桂术甘汤药虽四味，配伍严谨，温而不热，和而不峻，确为痰饮之和剂；而真武汤重用大辛大热附子为君，则坎阳得助，而水有所摄也。此乃治病求本必要之图，明乎于此，则对本两证两方之灵思妙用，尽在掌中矣。

4、病在少阳，枢机不利

原文第96条曰：“伤寒5六日中风，来往寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”少阳主胆及三焦，胆失疏泄，可影响及三焦，致使其通调水道功能失常，则可出现水饮内停，因停积部位不同，而有不同症状，饮停中焦，上凌于心则见心下悸。故以和解法为治，和枢机，解郁结；枢机运转，气机畅达，诸证则愈，方用小柴胡汤。

原文中有加减变化，若心下悸者，小便不利者，去黄芩，加茯苓。即成无己在伤寒明理论所述“心下悸，小便不利，水蓄而不行也，《内经》曰：肾欲坚，急食苦以坚之。坚肾则水益坚。黄芩味苦寒，去之则蓄水浸行。正如内经所云：淡味渗泄为阳，茯苓味甘淡，加上则津液通流”，此中深意，不可不知。

5、误用汗下，汗后挟邪

此病机又有3方三证，现分述以下。原文条曰：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”及条曰：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。因少阳病禁用吐下，由于胸中满而烦仅属于无形火郁气滞，而非有形实积。如误用吐下，则耗气伤血，心神失养，产生心悸惊惕等症。条阐明少阳中风禁吐下，原文则阐明少阴伤寒禁汗，二者互补。少阳病应以和解为大法，而禁用汗、吐、下法。

原文第49条曰：“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”此条论述误下致里虚者禁用汗法。里阳虚而表未解者，其治法当温扶阳气，阳复则生机旺盛，气血充分，津液自和，表里充实，而臻康复，故曰：须表里实，津液自和，便自汗愈，此即不战而屈人之兵之意。

6、病在少阴，少阴阳郁

原文第条：“少阴病，4逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本条虽言少阴病，但不伴见恶寒蜷卧，下利清谷，脉微细，但欲寐等全身虚寒的症候，且治以四逆散，可知其四逆是少阴阳气郁遏于里，不能透达于4末而至。

正如《素问?阴阳应象大论》论有“清阳实四肢”，四肢为诸阳之本，阳气不能达于4末，则四肢不温。本证应属少阴阳郁，而非少阴阳虚，故治予四逆散，诚如明朝李忠梓所说：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以厥冷，故四逆散用柴胡、枳实一升一降，意在通调气机，气机顺畅则四逆自愈。

从以上笔者所论述的《伤寒论》中心悸1证不难看出，仲景从表及里，由浅及深，由上到下，层层推动，对关于心悸每条每症，都深入探求及病因病机，心悸1证，触及多种缘由及多个脏腑，因此我们医治心悸，要根据其病因病机，辨证施治，仲景所治处方，体现其辨证施治的灵活性，至今为临床所经常使用，笔者认为这是我们探讨心悸1证的意义，对我们更深入探究张仲景学术思想也有启发。

（本文来源：卢正华,王凤荣.《伤寒论》心悸辨治探析[J].辽宁中医杂志,,-.）

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