26岁男性，无已知心脏病，自述出现心悸，持续数分钟，称咳嗽可使心悸停止。已数次至急诊就诊，但并未发现心悸病因，基线心电图检查结果如图A所示。后因心悸持续数小时再次就诊，心电图检查结果如图B所示。该患者应诊断为？
讨论
心电图A所示心律正常，心率为60次/分。各QRS波群（PR间期稳定但较短，0.12s）前有P波（+）。I、II、aVF与V4~V6导联可见P波，因此属于正常窦性心律。QRS波群持续时间延长（0.12s），这是QRS波上升肢（↑）顿挫的结果。该顿挫属于Δ波，可由预激综合征引起。患者心电图QRS波群增宽并伴有短PR间期，因此诊断为WPW综合征，而且有正向同向性，例如V1~V6导联（←）R波高耸。正向同向性并非希氏束系统传导的结果，而应归因于心肌直接传导，可见于室性波群、室性起搏波群及WPW波群。
电轴在0°~90°（I与aVF导联正性QRS波群）之间，属正常范围。QT/QTc间隔正常（校正QRS波群持续时间延长后，ms/msandms/ms）。可见一处期前收缩波（A），以P波为先导（*），形态与窦性P波略有不同，诊断为房性期前收缩。QRS波群形态与窦性波群相同，但更宽（0.14s）或受预激更多。由于WPW波群是早期心肌激活沿旁路及房室结希氏束传导的结果，所以通过房室结的传导决定了预激的程度。当房室结传导较慢且存在房性期前收缩时，会有更多心室肌细胞通过旁路激活，产生更多预激及更宽的QRS波群。预激增加的另一种解释是，房性期前收缩起源与旁路更接近。
心电图B提示患者心律正常，心律次/分。QRS波较宽（0.12s），存在典型右束支阻滞，例如V1导联（→）存在RSR’波群，I及V5~V6导联（↑）存在宽大S波。电轴正常（0°~90°），I及aVF导联存在正向QRS波群。QT/QTc间期正常（ms/ms，校正QRS波群持续时间延长后为ms/ms）。尽管QRS波前未见P波，但每个QRS波群后均可见规律切迹（在ST段内），尤其是在II、aVR、aVL及V5~V6导联。这些切迹与QRS波群之间的关系稳定。II及V5~V6导联P波为负向，aVR导联P波为正向。因为RP间期短于PR间期，所以可判断为短RP心动过速。短RP心动过速有如下病因：
1.长PR间期的窦性心动过速；但这不是该患者的病因，因为II及V5~V6导联P波为负向，aVR导联P波为正向；
2.房性心动过速；
3.典型房室结折返性心动过速（慢-快），但快通路传导相对较慢时可出现慢-慢情况；
4.旁路引起的房室折返性心动过速；
5.异位交界性心动过速；
6.房扑合并2：1房室阻滞，但心电图中未见第二个房扑波，因此排除其可能性。
因为基线心电图提示患者存在WPW综合征，所以该心律失常最有可能是房室折返性心动过速。虽然QRS波较宽，但并非逆向房室折返性心动过速。发生逆向房室折返性心动过速时，心室激动通过旁路传导，而心房逆向传导则通过正常希氏束-房室结途径传导。因此QRS波群得以最大化预激，且形态与预激窦性波群相似。该患者发生心动过速时的QRS波群存在典型的右束支阻滞形态，不同于图A中的WPW或预激窦性QRS波群。重要的是，它不同于图A中的房性期前收缩（最大化预激）。因此，诊断为顺向房室折返性心动过速伴右束支阻滞。
病例来源：Circulation.
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