合肥白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/a_zzzl/180306/6084195.html不久前，朋友小Q来找我看诊，说最近不知道怎么了，开始花式生病！晚上怎么都睡不着，白天又不时地心慌慌，头发还大把大把地掉。
“我真是太难了！还有救吗？”
“必须有救！别着急，慢慢说，说细节！”
“我是那种很平静的睡不着，能心如止水一直不动地躺着，也不烦躁，但就是睡不着，要一直熬到实在是太困了才能睡着！”
嗯，果然不是一般失眠的那种阴虚阳亢证，分阴阳的话明显是个阴证。
“你心慌是心忽然砰砰跳的那种心悸吗？”
“不仅如此，主要是发慌，总觉得好像有什么不好的事要发生似的。比如我好好的在看书，忽然心中升起一个不详的念头，会不会有人突然从背后拍我一下想吓我一跳？然后就开始心跳心慌慌。老是这样来一下，我感觉要变成神经病了！”
“掉头发也是特别厉害，是真的一抓一大把！我现在不仅不敢洗头梳头，头发都不敢碰了。感觉头发和头皮已经分开了，只是表面还在一起，稍微碰一下就要分手的那种！”
“那头发油吗？”
“不油。”
除此之外，饮食二便基本正常，只有大便略微偏稀。舌质淡略胖大有齿痕，左脉浮取见关，中取寸关细略弦滑，沉取见尺软数；右脉浮取无力略弦，中取弦细软寸不足，沉取见尺软数。
我们来一起分析一下，失眠和心慌可以定位到心的问题。发为血之余，脱发常见的病机有血虚、血瘀、血热或者湿热等。结合脉象整体偏细寸不足，第一诊我诊断为心肝血虚，开了陈士铎的安定汤原方7剂。
黄芪白术当归酸枣仁远志
茯神甘草熟地麦冬柏子仁玄参
一周之后，小Q反馈说，入睡稍有改善，但仍要比较长的一段时间，心悸心慌的频率也有减轻，而掉头发依旧惨烈。说明这个思路虽然有一定的效果，但还没有打到最核心的地方。此次小Q的舌象跟上诊相比无明显变化，又仔细摸了下脉，发现这次左脉的寸脉有细短之一小段上浮。
让我们从零开始再梳理一下吧！
首先，小Q的舌脉都没有实证、痰饮、瘀血的征兆，当是虚证无疑。失眠的虚证，确实以阴虚血虚较为多见，但小Q睡不着时没有任何烦躁，一开始我就判断是阴证，那么反过来就应该是阳虚。再加上心悸心慌时伴随的都是阴性的、觉得会发生不好的事的感觉，也是阳气虚的表现，而且是心阳虚。左寸浮，心阳不仅虚还浮越，所以她不仅心悸心慌，还会出现一些神神叨叨的感觉，这就是心神不稳的表现。阳者卫外而为固，头为诸阳之会，头顶就是阳中之阳，心也是阳中之阳，心阳虚而浮越，头皮就固不住头发，所以脱发。
嗯，完美！于是，按照心阳虚而浮越的病机，我开了7剂桂枝甘草龙骨牡蛎汤。小小的4味药，会不会有大大的效果呢？几天之后药还没喝完，我就忍不住问她要反馈了。
从数学上来说，3个主症，5/6没好，还需继续努力！这下我发愁了，阴也补过了，阳也补过了，怎么还没好？一定是哪里还没想到！小Q远在松江，没有空随时来看诊，不知道她现在的脉象怎么样，舌象也变化不大，我只能又重新思考。
小Q是个很瘦的女孩子，冬天也容易手脚凉，是个典型的阴阳两虚的体质。掉头发，从大象上来说，就是个不能固摄的象。阴阳两虚又不能固摄，那不是应该用桂枝加龙骨牡蛎汤吗？而且金匮要略原文里面，这个方子就可以治“发落”，就算简单粗暴的从方证相对的角度也是可以用的。
可是，桂枝加龙骨牡蛎汤比之前的桂枝甘草龙骨牡蛎汤，仅仅多出了芍药、生姜、大枣三味药，就能有不一样的效果吗？还真是完全不一样！
脱发，是头皮抓不住头发。头皮为什么没有力量抓住头发呢？没有营养就没有力气。桂枝甘草龙骨牡蛎汤主要就是治心，并不能增加头皮的营养，就算有龙骨牡蛎收敛固涩也只能略有效果。而桂枝加龙骨牡蛎汤是整个桂枝汤打底，从脾胃生化之源开始补充身体的津液和阳气，并且还能将津液向外疏布到全身，自然也能够将营养运到头皮。
鉴于没有摸到脉不知道心阳虚的情况是否彻底好转，这次我给她开了桂枝加桂加龙骨牡蛎汤7剂。心想，再不好，我就要吐血了！还好这次没有打脸，反馈如下：
现在回过头来来想，如果我一开始就用桂枝加桂加龙骨牡蛎汤，可能一次性就能解决所有问题。但经历过曲折，可以对人体和方剂的理解更加深刻。尤其是桂枝汤类的方剂，我之前粗略统计过，桂林古本伤寒杂病论里面，从桂枝汤变化而出的方剂有43个。别说多三味药，就是桂枝汤把桂枝的量增加，变成桂枝加桂汤，都完全不一样。
一名好的中医，既要有不断开阔的格局，又要有不断精细的思辨，缺一不可。怎么构建自己的框架体系，提高自己的思辨能力？方寸山是你不二的选择！
（文中图片部分素材来自网络）
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