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肺血栓栓塞
肺栓塞（PE），由多种原因导致，最常见的是肺血栓栓塞（PTE）（90%）;血栓栓塞的主要原因是下肢深静脉血栓形成（DVT）;合并慢性心肺疾病者可能发生肺梗死。
一、危险因素
1.原发性危险因素易栓症，年轻患者没有明显获得性危险因素（如肥胖、妊娠、手术等）而发生血栓;有反复发作的血栓形成伴阳性血栓栓塞性疾病家族史，如PC、PS、AT3缺乏、高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征。
2.继发性危险因素手术、骨折、创伤、制动、肿瘤、肥胖、偏瘫、妊娠、口服避孕药、高龄、DVT。
二、病因
1.来自外周静脉下肢深静脉血栓（外伤手术等损伤血管壁，长期卧床、骨折导致血流缓慢，真红、血小板增多、同型半胱氨酸血症导致的高凝）。
2.右心血栓右心房房颤形成附壁血栓，心内膜炎肺动脉瓣的赘生物。
3.其他癌栓、脂肪栓塞（长骨骨折）、气栓、羊水栓塞。
三、病理生理
1.由于来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环，造成肺动脉主干或其分支广泛栓塞，同时并发广泛肺细小动脉痉挛，使肺循环受阻，肺动脉压急剧升高而引起右心室扩张和右心衰竭;室间隔左移，左心功能受抑制;冠脉供血改变。
2.肺的通气血流比失调;梗死区无效腔样通气，其他部位血流增多但是气体不足形成肺内右向左分流。
四、临床表现
1.症状
（1）多见于长期卧床、手术后、心衰患者。
（2）突发胸痛（胸膜炎样、心绞痛样）、呼吸困难、咯血（三联征）。
（3）发绀、心悸、咳嗽。
2.体征
（1）呼吸急促、心率加快、颈静脉怒张、P2亢进、三尖瓣反流。
（2）下肢静脉曲张、色素沉着、周径差1cm;行走后易疲劳、肿胀。
五、辅助检查
1.可能性预测
（1）D-dimer：μg/L不高基本可以排除肺栓塞;患者出现症状时如果没有其他疾病的可能、具有危险因素就是高度可能性;可能由其他疾病导致、无危险因素就是低度可能性;无其他疾病可能或有危险因素为中度可能。
（2）CXR∶肺不张、一侧膈上升、部分肺透亮度增加（没有血流了）、驼峰（梗死征）、肺动脉段突出、心影增大;也有的病人完全正常。
（3）ECG∶心电轴右偏、右室劳损、肺性P波、右束支传导阻滞。
（4）BUS：下肢超声可作为临床型DVT的首选检查;对中央型PTE敏感性和特异性达80%～90%;同时排除室间隔破裂、主动脉瘤夹层、心包积液的可能。
（5）血气：没有COPD、间质纤维化等慢性肺疾病史，而突然血氧低，多80mmHg;PaCO2由于过度通气可能降低。
2.确诊的检查
（1）CTPA∶基本取代了动脉造影。
（2）核素肺灌注扫描V/Q∶通气正常、没有血流;在外周型PTE中较有价值。
（3）选择性肺动脉造影：明确栓塞部位和范围，使用很受限。
六、分型
1.大面积PTE2个叶或7个段;收缩压90/比基础值降低40且维持15min。
2.非大面积PTE1次大面积PTE，超声心动图标准∶右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6;出现右心衰竭表现∶颈静脉充盈，肝大，外周与中心静脉压升高。
七、鉴别诊断
冠心病、主动脉瘤夹层、心包积液。
八、治疗
1.病因治疗。
2.吸氧、止痛（胸痛）、绝对卧床、通便（防止栓子再次脱落）。
3.溶栓主要用于大面积栓塞2周内都可以使用，5d内效果最好（尿激酶+低分子肝素钙），无血流动力学异常者也可不溶栓。
4.抗凝预防复发，肝素（低分子肝素好，APTT1.5～2.5）治疗48h后加口服华法林（华法林起效慢）INR1.5～2;肝素过量用鱼精蛋白拮抗、华法林过量用新鲜冷冻血浆拮抗;无基础疾病抗凝3～6个月（如再次发作要终身抗凝），有基础疾病终身抗凝;动脉系统的血栓可以用抗血小板药物，静脉系统的血栓用华法林。
5.手术治疗。
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