壬寅年初夏,小满方至,沿河路旁的行道树已郁郁葱葱,这是我在合肥求学六载最喜欢的一条路,不单是因为风景雅致,更是因为这是我每周跟随张师侍诊学习的必经之路。
周日下午的创新医馆总是在煎药,空气中氤氲着一阵阵的药香,诊室里窗明几净,侍诊的同门们济济一堂,桌上已满满当当排放着病历,我连忙换衣落坐,张师问诊有条有理,病人虽多,但辨证准稳,井然有序。
这时,一个熟悉的名字引起了我的注意,这是一个多次复诊的37岁的早搏女性患者,此次复诊,她喜笑颜开,张师问道“这次来感觉怎么样?”患者忙答“症状都好多了,这几次喝完我是不是可以停药了呀?”老师听到病人疗效显著,亦十分喜悦,忙叮嘱道“再巩固一下,如果没有反复就可以停药了”,患者得到了肯定的答复后连声答谢。
思绪拉回到了她初诊的时候,年的冬天,1月,正是合肥最冷的时候,这位患者一进诊室,我便看到她面色萎黄,精神疲惫,她落座后便开始讲述了自己的病情:早搏频发,心慌心悸,发时胸闷气短,甚至夜间发作时叫过,刚开始一发作就只能平卧不能活动,后来平卧也出现心慌,以致影响正常的生活工作,年12月18医院查动态心电图示:1.窦性心律;2.房性早搏(共三次,单发)3.室性早搏(共次,单发),4.T波变化。
《医学正传》中有言:“怔忡者,心中惕惕然动摇而不得安静,无时而作者是也;惊悸者,蓦然而跳跃惊动,而有欲厥之状,有时而作者是也。”惊悸发病,多与情绪因素有关,呈阵发性,时作时止,可自行缓解,不发时犹如常人。而怔忡发病,多因久病体虚,心失所养所致,自觉在没有惊恐的状态下就心中惕惕不安,不能自控,也不能自行缓解,病情较重。该患者就是一位心失所养,体弱久虚的怔忡之症。
张师看过舌脉后,进一步围绕主症问诊,“怕不怕冷?可乏力?有没有虚汗?”张师句句抓住主症,如剥茧抽丝一般辨证分析,老师略一沉吟并提笔写道:“心动悸,脉结代,刻下面色萎黄,四肢欠温,心悸气短畏寒,伴胸闷,苔白腻,舌黯,舌体胖。
拟方:炙甘草15g干姜10g桂枝20g红参10g生地20g阿胶10g(烊化)火麻仁10g大枣10g五味子10g麦冬30g丹参30g炒白芍20g当归15g川芎10g茯神30g龙骨牡蛎各30g炒枣仁30g新(指新绿药颗粒剂)7*2”
此案患者心动悸,脉结代为心悸怔忡的表现;面色萎黄,四肢欠温,气短畏寒均为一派阳虚气弱,心气不足之征;胸闷为宗气不足,不能自如呼吸,《内经》有言“左乳下,其动应衣,宗气泄焉”,宗气不止走息道而司呼吸,同时还有维持气血运行,维持心脏功能的作用,因此宗气外泄,则全身气血运行不畅,胸闷气短与心慌心悸常常并见。苔白腻,舌体胖亦可佐证阳气虚弱、气血不足的主证,舌黯一则为气血运行不畅,不能濡养唇舌,二则久病成瘀,气虚亦可成瘀。因此辨脏腑在心,辨八纲为阴证,虚证、寒证、里证。综合分析病机为心之气血不足,阳气不振。
张师立方以炙甘草汤为基础,炙甘草汤是《伤寒论》治疗脉结代,心动悸的名方(“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”)。此方可益气滋阴,通阳复脉,用于阴血阳气虚弱,心脉失养证。方中用生地滋阴养血为君,配伍炙甘草,大枣、人参益心气,补脾气,以滋气血生化之源;阿胶、麦冬、麻仁滋心阴,养心血,充血脉,共为臣药;佐以桂枝,生姜辛行温通,温心阳,助心脉,诸厚味滋腻之品得姜、桂则滋而不腻;张师易人参为红参,生姜为干姜,加强温通心脉,助阳化气的功效。方中再加当归、白芍、川芎取四物汤之意,调血补血,充养心血;合龙骨牡蛎,亦有桂枝甘草龙骨牡蛎汤之意,可温振心阳,重镇安神定悸;五味子敛阴生津,宁心安神,与前方红参、麦冬相伍取生脉饮益气复脉之意;丹参、川芎活血通络,益气更当活血,使血行通畅;茯神、酸枣仁安神定悸,养心宁志。诸药合用,滋而不腻,温而不燥,使气血充足,阴阳和调。只这一付方药,化用经方时方,组方用药精当周密,可见张师中医功底之深厚,不可不叫人拍案叫绝。
患者二诊即见明显疗效,并一直坚持服药,到年5月复查24小时动态心电图提示:1.窦性心律2.房性早搏(共1次)3.室性早搏(共4次)。可见无论从患者主观的临床症状还是从客观的检查结果来看,都得到了很大改善。
此时我脑中又回响起张师常常教导我们的话“中医的生命力就是疗效,只要中医有疗效,能实实在在的为病人解除痛苦,中医就永远不会消亡!”而中医药的传承经典与守正创新,不光依赖像张老师这样的良师大医传授教导,亦要靠我辈青年中医人刻苦勤奋,我辈既务斯业,便当立鸿鹄之志,方可不辜负我师传道受业之恩德。
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